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討論臨床�？谱o理與實踐
1、臨床�？谱o理管理模式的建立與實施
1.1�？谱o士的劃分、培訓與使用
1.1.1專科護士的劃分
我院�？谱o士包括兩個部分：①獲得證書的�？谱o士，即已接受國家級、省級�？谱o士培訓，并獲得相關機構頒發的專科護士資格證書的專業護理人員[4];②高年資護士，即主管護師及其以上，在相關專科工作10年及10年以上并在該專科領域獲得學術成果的護理人員。
1.1.2護士分層培訓
其中，院內培訓主要為專科操作技能，如危重癥護理組定期組織講課，培訓小組成員，培訓內容包括危重癥患者氣道維護、腸內營養、深靜脈血栓預防與護理、疼痛護理、監護儀器數值的設置等知識，培訓要求人人過關。此外，還增加了有關管理的內容，例如:傷口造口護理小組對傷口造口護理質量控制的內容和方法、壓瘡預防指南、壓瘡處理指南、病區壓瘡上報處理流程、傷口造口護理組會診流程等管理內容的培訓[5]。院外培訓主要是選派各專科的護士參加國家級、省級專科護士培訓。
1.1.3院內培訓
主要為專科操作技能，如危重癥護理組定期組織講課，培訓小組成員，培訓內容包括危重癥患者氣道維護、腸內營養、深靜脈血栓預防與護理、疼痛護理、監護儀器數值的設置等知識，培訓要求人人過關。此外，還增加了有關管理的內容，例如:傷口造口護理小組對傷口造口護理質量控制的內容和方法、壓瘡預防指南、壓瘡處理指南、病區壓瘡上報處理流程、傷口造口護理組會診流程等管理內容的培訓[5]。院外培訓主要是選派各�？频淖o士參加國家級、省級�？谱o士培訓。
1.2專科護理
技術的標準化�？谱o理的內容主要包括�？谱o理、護理專業問題、專科疾病患者的護理3個模塊[6]，針對每個模塊的內容，在結合循證與實踐經驗的基礎上，形成標準化管理規范。
1.2.1建立專科護理
技術操作規范和標準流程針對�？谱o理、�？萍膊』颊叩淖o理建立專科化、標準化護理技術操作規范。例如各種靜脈導管的維護等;發展�？浦攸c護理技術，創新特色護理標準流程，包括應在超聲引導下行PICC置管等。編寫成《新編臨床護理指南》。
1.2.2制定�？谱o理
臨床實踐指引針對護理專業問題，結合�？铺攸c及臨床疑難、多發、常見護理問題，編寫《�？谱o理臨床實踐指引》系列手冊，主要包括氣道管理、疼痛護理、皮膚護理、深靜脈血栓形成的預防與護理等十大�？谱o理問題，為臨床提供標準的、統一的規范，為患者提供優質、安全的護理服務。
1.3專科護理的質量控制
1.3.1各�？谱o理
小組質量控制各�？谱o理小組實施質量跟蹤督導，以“小組組長-核心成員-網絡成員”三級質控網絡體系為基礎，結合各專科護理組制定的計劃，由小組組長進行定期或不定期督察，分階段對實施情況進行評價。網絡成員主要負責預防措施的落實、信息上報工作，通過培訓指導一線護士達到現場控制，啟動護理會診使核心成員現場解決患者護理問題，保障疑難護理問題的處理質量。組長組織每月午餐會，分析討論相關問題，修訂持續改進措施。
1.3.2專病護理
質量控制專病護理質量控制實行護理督導組(高層質控)、護理總值班(中層質控)、護理會診小組(基層質控)三級質控網絡控制。護理督導組由資深護理師組成，依據各專科《科室管理質量考核標準》，包括病區、門診、急診、ICU、手術室、血液透析室、產房、母嬰同室、導管室、供應室等部門質量考核標準，不定時督導，指導護士長管理。
2、效果評價
2.1�？谱o士理論知識、操作技能考核
比較比較管理模式構建前(2010年)與構建后(2012年)，符合我院專科護士遴選標準的30名�？谱o士年度理論知識及操作技能考核成績。理論考試試題均從同一題庫抽取，難度相同;操作技能考核按照我院制定的考核標準，由相同監考老師按統一標準評價打分，具體情況見表1。
2.2管理模式構建
前后全院護理質量合格率與患者滿意度比較
3、討論
3.1構建臨床�？谱o理管理模式
隨著世界醫療護理事業的快速發展和日趨專業化,護士需要為患者提供更加精湛和專業化的專病照護[7],護理的�？苹l展已成為臨床實踐發展的策略和方向。�？谱o理起源于美國，迄今為止，已經形成了比較完整的專科護士培訓和認定制度體系[8]。我國的�？谱o理剛剛起步，其在培養目標、認證體系及管理模式等各方面欠完善,而發展�？谱o理將有利于促進護理水平的進一步提高、護理專業化進程的加快。因此，如何推進醫院臨床�？谱o理繼續向前發展是一個需要不斷探索的課題。護理專業技能是護理服務的基本保障，只有提高護理人員專業技術水平才能為患者提供優質護理服務，而護理人才培養是提高護士專業技術水平的重要渠道。
3.2構建臨床�？谱o理管理模式的效果分析
3.2.1臨床�？谱o理管理模式
有利于提升�？谱o士水平通過全員分層次培訓，護理人員理論知識的廣度與深度得到拓寬和加深，操作技能進一步提高，護士由原來的機械執行醫囑、死記硬背操作流程，轉變為具有一定的臨床思維能力，能夠根據患者的病情和操作環境來實施護理，使自己的護理行為給患者帶來更好的效果。經培訓后專科護士的理論知識、操作技能考核結果均較培訓前明顯改善，理論知識由(91.98±0.23)分升高至(97.90±0.82)分，操作技能考核由(92.55±0.34)分升高至(98.10±0.33)分，經檢驗差異均具有統計學意義(P<0.05)。
3.2.2臨床專科護理管理模式
有利于提升護理質量和患者滿意度運用循證護理，積極探索與創新，進行了系列的研究與實踐，包括重癥患者無創氣道的護理、壓瘡特色評估、中心靜脈導管的維護、失禁的護理、跌倒的防范、自制滲液收集袋在臨床疑難傷口中的創新運用等。建立�？苹藴驶o理技術操作規范，包括各種靜脈導管的維護等;發展�？浦攸c護理技術，創新特色護理標準流程，包括超聲引導下PICC置管等，提高護士的依從性，從而提高了工作效率，確保了護理效果。2010年與2012年相比，護理質量合格率由95.3%升至98.1%，經檢驗差異具有統計學意義。同時，針對臨床護理疑難問題，各�？谱o士發揮護理會診的協同診治作用，真正解決患者難題，使患者得到更加優質的護理，會診范圍由院內擴展到全省各級醫院。發展專科護理技術切實解決患者護理難題，提高了患者滿意度，研究結果顯示，患者滿意度由2010年的92.8%升至2012年的97.0%，經檢驗差異具有統計學意義。
3.3構建臨床�？谱o理管理模式須進一步解決的問題
3.3.1�？谱o理管理
水平有待進一步提高綜合性醫院分科越來越細，臨床護士的�？谱o理水平也在不斷提高，護理的專業價值得到越來越充分的展現。如何在管理活動中體現并提升護理的專業價值，已成為護理管理者關注的問題。目前我國內地護理專業化尚處在初級階段，�？谱o理的管理還存在薄弱環節，如護理人才�？苹囵B、考核認證、評價聘用、職責范圍等方面都沒有成形的體系和標準，由各醫院結合自身情況制定醫院范圍內的專科護理人才管理制度，使得�？谱o理運作效率良莠不齊。強化護理專業團體的管理和領導力、建立科學高效的�？谱o理管理模式，為國內護理人員提供交流和聯絡的平臺，并制定和更新護理專業規范和工作指南，是護理專業化發展的必經之路。
3.3.2臨床�？谱o理
需要向社區、家庭延伸輻射隨著中國醫療技術的發展、人口老齡化、社區和家庭對醫療保健服務需求的提高，臨床�？谱o理技術應進一步延伸到家庭和社區，向社區提供技術指導，實現醫院與社區�？谱o理技術的無縫銜接，從而進一步縮短患者的平均住院日，提高床位周轉率，幫助患者自我監測疾病相關指標，提高其出院后對治療護理的依從性，減少疾病的復發，提高患者的生活質量。
4、小結
綜上所述�？谱o理的發展仍須完善，需要在加強專科護士培訓、提升護理技術、持續改進�？谱o理質量的同時，進一步提高�？谱o理管理水平，拓展臨床�？谱o理服務范圍，形成�？谱o理發展模式，切實為患者提供優質護理服務。
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