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關于臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式的思考論文
醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，為適應社會對高素質醫(yī)學人才的需求，上海中醫(yī)藥大學從1998年開始開展了臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩、博士研究生（以下簡稱臨床研究生）的培養(yǎng)。這種新型培養(yǎng)模式主要是培育既有臨床工作能力，又有臨床科研能力的高層次醫(yī)學人才，改變了以往只注重科研能力培養(yǎng)的方法，但對研究生培養(yǎng)工作提出了更高的要求。曙光醫(yī)院作為上海中醫(yī)藥大學研究生院的臨床教學單位，在臨床研究生培養(yǎng)過程中承擔了大部分工作，茲就臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式存在的問題及應對措施交流如下。
1、教學中存在的客觀問題
1、1基礎薄弱，臨床實踐期短，培養(yǎng)目標高根據(jù)上海中醫(yī)藥大學培養(yǎng)要求，臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生畢業(yè)后的臨床能力應該達到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定的第一階段培訓結束時要求的、相當于“高年住院醫(yī)師”的臨床工作水平，博士研究生應達到“初年主治醫(yī)師”水平。一般情況下，一個本科畢業(yè)生需要經(jīng)過至少3年甚至更多時間的臨床實踐才能具備“高年住院醫(yī)師”的水平，而要達到“主治醫(yī)師”水平時間就更長了。但臨床研究生不論碩士、博士，在結束一個學期相當于半年時間的課堂理論學習后，轉入臨床工作至畢業(yè)，總共也只有2年半時間。期間還要完成課題研究、撰寫畢業(yè)論文等。臨床研究生中絕大部分學生是應屆畢業(yè)生，原本就缺少臨床經(jīng)驗，其中還有相當一部分因為考研而放棄了本科學習時的臨床實習機會，幾乎沒有一點臨床基礎。要在如此緊迫的時間里完成培養(yǎng)任務，達到培養(yǎng)目標，具備相應的臨床工作能力，是非常困難的。
1、2臨床科研條件不足臨床研究生并沒有因為需達到較高的臨床培養(yǎng)目標而降低對他們科研能力的要求，相反，一定的臨床科研能力是一名高素質醫(yī)學人才必須具備的。因此，他們畢業(yè)前必須完成臨床研究課題，而不能僅是基礎研究。又因為臨床科學研究的對象是人而非動物，決定了臨床試驗實施過程中的復雜性。不僅要遵循隨機、對照、盲法等科學嚴謹?shù)目蒲性O計原則，還要符合現(xiàn)行法規(guī)的要求和倫理、道德規(guī)范，從而加大了課題研究的難度。然而臨床研究生同時還要花大量時間和精力用于臨床技能的提高，可用于臨床科研觀察、資料收集、總結分析的時間就顯得非常有限。對于一些療程長，隨訪時間更長的課題，一屆研究生往往不能完成試驗全過程，以致在畢業(yè)論文中部分學生的研究結果不完整，數(shù)據(jù)顯得很單薄，甚至匱乏。
另外，國家下?lián)艿呐R床研究經(jīng)費少也是臨床研究課題所面臨的困難之一。按照目前對于藥物臨床試驗管理的規(guī)范要求，臨床研究課題的成本至少在萬元以上，而博士課題的設計要求更高。但研究生經(jīng)費區(qū)區(qū)數(shù)千元，遠不能滿足課題研究的需要。
1、3導師指導力度減弱因為臨床研究生大部分時間需要在相關專業(yè)科室內輪轉實習，在臨床實踐能力培養(yǎng)過程中必不可少地參與病房、門診及值班等繁忙的臨床日常工作，跟隨導師學習的時間相對于科研型研究生要少了許多。導師臨證查房，自己的學生往往也不能到場，以致導師抱怨這類型研究生學習本專業(yè)的時間太少，師生之間缺乏密切聯(lián)系，管理難度增大，指導力度減弱。一些導師還提出了減少學生輪轉時間的要求。
1、4臨床科室教學與管理不嚴同一屆研究生各自專業(yè)和培養(yǎng)要求并不相同，因此各個臨床科室接受研究生輪轉的間期和人數(shù)也不固定，增加了科室教學的難度，易于形成管理上的漏洞，放松對研究生學習和工作質量的監(jiān)督。又因為輪轉的研究生并非本專業(yè)，帶教的好壞也沒有責任考核和獎懲機制，造成臨床醫(yī)師缺乏責任心。更有一些臨床醫(yī)師錯誤認為研究生已經(jīng)經(jīng)過本科教育、碩士研究實踐階段，應該已經(jīng)具備了基本臨床技能和自我提高能力，沒必要手把手教起，從而忽視對研究生的臨床操作指導。
1、5學生臨床實踐操作機會少隨著醫(yī)療法規(guī)的逐步健全和病人自我保護意識的提高，對于大部分沒有醫(yī)師資格（或有資格但不在我院注冊）的研究生來說，臨床實踐操作的機會非常有限。按照醫(yī)療法規(guī)，研究生無獨立實施醫(yī)療行為的權利，病人有權拒絕實習生為自己作各種操作。部分臨床醫(yī)師為了盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也會減少研究生實踐的機會，這在客觀上限制了研究生的臨床鍛煉。
2、加強管理，持續(xù)改進，積極應對
為了幫助臨床研究生克服上述困難，努力達到培養(yǎng)目標，我們采取了一系列的應對管理措施。
2、1實施臨床實習前培訓在研究生進入臨床醫(yī)學院實習前統(tǒng)一進行崗前培訓。培訓內容涉及臨床實習過程中將要面臨的各個重要基本環(huán)節(jié)，包括實習管理流程、思想教育、崗位職責、醫(yī)療規(guī)范、護理常規(guī)、科研方法、糾紛防范等。其中醫(yī)療規(guī)范、護理常規(guī)主要包括系統(tǒng)體格檢查、醫(yī)療文書的書寫、無菌操作規(guī)范等，目的是讓研究生在實習之前就對我院臨床工作中各方面的要求有一個初步而全面的認識，思想上對將要面臨的困難和挑戰(zhàn)予以充分的準備，為學生能夠順利進行臨床實踐打下良好的基礎。
2、2保障臨床實習時間，增加實踐機會為保證學習機會，盡可能多接觸臨床，我們首先規(guī)定了“七進七出”制度，即除了要求研究生跟隨臨床值班老師值班以外，早上7點半到病房，準備查房前的工作，晚上7點才可離開病房。其次，建立學生夜間備班制度。每天17點（即醫(yī)生下班后）至第二天早上8點，如遇院內有危重或特殊病例需要搶救或治療的，由值班醫(yī)師呼叫學生值班組，通知當班學生到場，以此盡可能多的提供學生參與各種搶救的機會，提高臨床應變能力。再者，與有重要臨床診斷或治療操作機會的科室建立恒定聯(lián)系，如有腰穿、胸穿、骨穿等操作，及時提供教辦信息，以便通知研究生到現(xiàn)場進行觀摩。
2、3規(guī)范實習科室教學考核制度由每個實習科室按研究生培養(yǎng)方案的要求并結合本科特點，制定出本科室的“非本專業(yè)研究生臨床輪轉培養(yǎng)和考核要求”，就本專業(yè)具體應掌握或了解的理論知識、臨床操作和技能以及帶教人員、帶教時間地點安排、考核形式、考核小組成員等作出具體明確的要求和規(guī)范。讓進入科室學習的每個研究生階段學習的目標明確，內容翔實。同時也明確了帶教醫(yī)師和科室的教學任務和培養(yǎng)目標。另外，科教處制定統(tǒng)一的《研究生臨床輪轉考核一本通》用以記錄實習出勤情況、管理床位數(shù)、臨床操作名稱、出科考核內容等；每一科室輪轉結束后上繳備查，起到及時督促的作用。
2、4建立臨床教學質量調查反饋制度不定期對研究生發(fā)放不記名臨床帶教意見反饋表，了解臨床研究生對輪轉科室、帶教老師在理論講課、臨床教學、出科考核等方面的意見和滿意度。如有不良情況反映，要及時核實，落實責任，督促改進；對屢次整改不達標的，可取消責任人臨床帶教資格。
2、5撰寫跟師醫(yī)案，加強師生交流從2000年開始，要求臨床研究生在臨床實習期間，整理隨師臨證醫(yī)案。在整理醫(yī)案、撰寫按語的過程中，研究生能有主觀能動的思考而非僅僅被動地抄方，有助于加深對中醫(yī)理法方藥的理解，提高辨證論治的思維水平；同時也可增進導師和學生之間的傳授和學習。
2、6加強技能考核，改進考核方式相當一部分研究生外語和計算機能力很強，但中醫(yī)功底薄弱，更談不上去實踐運用。因此，對進入實習階段研究生一開始就要求復習中醫(yī)基礎理論、方劑、中藥等，在實習中期進行全面的書面考核，期望通過一定的壓力促進學生溫故知新；同時，在畢業(yè)技能考之前，還要進行實習中期的床邊技能考核，盡早發(fā)現(xiàn)不足，及時彌補改進。
除了采用傳統(tǒng)的書面、床邊考核等方式外，目前我們正在探索多站式考核，即分設病史問診、體格檢查、基本操作、臨床答辯等考核站，擬通過改進后的考核方式可以更全面公正地考核研究生的中西醫(yī)臨床技能。
2、7積極開展學術講座，擴大知識面堅持每周一次小講座，請資深醫(yī)師利用業(yè)余時間用多媒體形式講學，介紹各類常見病臨床醫(yī)治的實用經(jīng)驗；同時不定期舉辦專題講座，如系統(tǒng)體格檢查規(guī)范和示教、輔助檢驗的讀識分析、院內制劑和常用藥物的合理應用、科研方法和思路、課題申報常識等，盡可能擴大研究生在臨床技能和醫(yī)學科學研究方面的知識面。
2、8設立研究生論壇，加強科研交流研究生論壇由研究生自己來主講。論壇內容廣泛、形式多樣，可以是熱門專題討論，也可以是課題研究心得交流。目的是建立并提供在院研究生一個鍛煉科學表達能力、獲得同學技術幫助、共同提高科研能力的平臺，并使研究生有機會充分表現(xiàn)自我、展示風采，在交流中閃現(xiàn)智慧的火花。
2、9設立學生科研基金，激勵研究生提高科研能力設立院級研究生科研基金，并鼓勵申報臨床研究類課題。設立基金的目的以激勵和提高研究生科研的積極性和主動性為重，也可在一定程度上彌補一些研究生科研經(jīng)費的不足，期望研究生能在學生基金的支持下，通過自主設計、實施、完成小課題研究，迅速提高臨床研究實踐能力。
2、10建立課題管理審查制度為了規(guī)范臨床研究生的臨床研究行為，提高科學研究和畢業(yè)論文質量，除常規(guī)的制定培養(yǎng)計劃、開題等措施外，我院還建立了一系列規(guī)范研究生臨床研究課題管理的規(guī)定。通過定期審查原始資料、課題匯報評審等措施，督促研究生和導師發(fā)現(xiàn)并及時糾正課題設計的漏洞、彌補課題設計的不足，按時實施研究計劃，確保原始記錄的真實和研究結果的可靠。
雖然我們采取了一些有效的措施，亦積累不少可貴的經(jīng)驗，但對臨床醫(yī)學專業(yè)學位這種培養(yǎng)模式還面臨許多困難，管理經(jīng)驗仍然欠缺，需要進一步探索和提高，以期使培養(yǎng)工作更具合理性和科學性。
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