醫源性輸尿管損傷手術時機的選擇

醫源性輸尿管損傷手術時機的選擇

　　【關鍵詞】 輸尿管損傷

　　輸尿管損傷多以醫源性損傷為主，直接損傷較少見，其中又以婦產科手術發生率最高。醫源性輸尿管損傷若能早期發現，及時治療，愈后效果良好，否則易導致尿漏、感染及腎功損害。為了選擇合適的手術治療時機，對我院自1998～2005年收治20例醫源性輸尿管損傷患者進行回顧性分析，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 20例中：男4例，占20%，女16例，占80%；年齡28～73歲，平均45歲。具體病例見表1、表2。

　　表1 20例醫源性輸尿管損傷原因 婦產科手術例數普外科手術例數腔內器械操作例數子宮切除術9乙狀結腸切除術2輸尿管鏡碎石3卵巢切除術1腹膜后腫瘤切除術2經膀胱鏡取D-J管1剖宮產術1——經尿道輸尿管

　　球囊擴張術1

　　表2 20例醫源性輸尿管損傷情況（例） 輸尿管部位損傷程度發現時間下段損傷12完全切斷9術中發現13中段損傷6完全縫扎（雙側1例）6術后1周4上段損傷1穿孔3術后3周1全段損傷1粘膜損傷2術后4周2

　　1.2 診斷 術中發現的13例，其中5例術中發現管狀物斷端有液體滲出；2例術中發現一側輸尿管被結扎；1例為腹膜后腫瘤切除后發現長14 cm管狀物一并切除；1例輸尿管切開取石術后4個月，經膀胱鏡取雙“J”管時有阻力，用力拔出時，見管上有結石形成，部分輸尿管粘膜撕脫，隨后出現大量血尿；1例治療輸尿管炎性狹窄，行經尿道輸尿管球囊擴張術，輸尿管破裂；1例輸尿管鏡碎石，結束后退輸尿管鏡后發現輸尿管粘膜完全剝脫；2例置輸尿管鏡引起輸尿管穿孔。術后診斷的7例，1例為子宮切除術后持續無尿，第3天行雙側輸尿管逆行插管受阻，行探查術，術中見雙側輸尿管均被縫扎；2例子宮切除術后3天內出現腰部脹痛，經B超、輸尿管逆行插管、腎圖檢查明確診斷；3例于術后第5、20、30天出現陰道漏尿，經鎂藍試驗排除膀胱陰道瘺、經靜脈尿路造影(IVU)及輸尿管逆行插管明確漏尿部位在輸尿管；1例右卵巢癌術后1個月右下腹部囊性包塊，穿刺引流術后每日引出1 000 ml尿液，行輸尿管逆行插管，發現右側輸尿管距膀胱4.0 cm處受阻而確診。

　　1.3 治療 術中發現的13例，3例行輸尿管端端吻合術，1例行輸尿管膀胱吻合術，1例行膀胱瓣輸尿管下段成形術；2例拆除結扎線；1例行腎切除術；4例留置雙“J”管，輸尿管自行愈合；1例行輸尿管皮膚造口，２個月后行自體腎移植。術后發現的7例，1例于術后第3天行輸尿管松解術；4例于明確診斷當日即術后3、5、20天行輸尿管膀胱吻合術；1例于術后30天行膀胱瓣輸尿管下段成形術；1例行尿囊腫引流3個月后，二期行輸尿管膀胱壁瓣成形術。

　　2 結 果

　　本組20例患者中，盡管手術時機和方法不同，均獲得滿意效果。除1例行腎切除，1例延期手術修補外，均在明確診斷后立即手術處理，痊愈出院。隨訪6～12個月，泌尿系彩超、靜脈尿路造影均顯示：腎功能良好，無腎盂和輸尿管擴張積水。2例損傷后3～4周內手術的患者與延期3個月后修補的患者，手術效果無明顯差異。

　　3 討 論

　　3.1 輸尿管是細長的管狀器官，隱蔽在腹膜后間隙內，受到脊柱、腰大肌和腹腔臟器的保護，加之本身有一定的活動范圍，所以外力損傷非常少見。隨著婦產科手術的普及、腔內手術的開展，醫源性輸尿管損傷呈增加趨勢。Terson等［1］報道婦產科手術約占醫源性輸尿管損傷的78%～82%。輸尿管與子宮動脈、子宮陰道靜脈叢、子宮頸兩側結締組織關系極其密切，在行子宮切除術時，尤其是匆忙止血時極易造成輸尿管損傷。結扎子宮動脈時，增加了輸尿管局部缺血壞死的可能。乙狀結腸、直腸與輸尿管比鄰，切除癌腫時易造成輸尿管損傷。輸尿管內鏡操作、體外沖擊波碎石術，也是造成輸尿管損傷的原因之一。Assimos等報道輸尿管腔內操作繼發性輸尿管損傷達2.3%。損傷的原因主要為術中解剖關系不清，結扎或損害輸尿管血運及操作粗暴、不熟練等。

　　3.2 輸尿管損傷后的典型癥狀是：梗阻側輸尿管致腎盂積水逐漸加重，而出現患側腰部脹痛，腎絞痛，腎區有叩痛，陰道漏尿，少數有發熱，超聲和IVU檢查示患側腎積水，膀胱鏡檢查患側未見問題，逆行插管完全受阻。

　　3.3 輸尿管損傷的治療關鍵和原則：1保護腎功能；2盡快恢復尿路的連續性；3游離輸尿管一定要保護血液供應；4吻合口無張力；5為了防止狹窄,應作斜切口擴大吻合口斷端對準,只能間斷縫合；6內置支架管。手術方式應根據損傷部位以及輸尿管缺損長度而定。輸尿管損傷的治療要達到兩個目的，即恢復輸尿管正常的排尿通路和保護患側腎功能。

　　3.4 由于造成輸尿管損傷的類型各有不同，明確診斷輸尿管損傷又有早晚差異。治療方法的選擇上就有一定的區別。在考慮病人全身狀況的同時，又要考慮病人泌尿系統的損傷情況，如損傷的性質、損傷的部位、損傷局部炎癥狀況等。治療原則在恢復輸尿管完整性的同時盡量減少局部狹窄和尿瘺形成［2］。

　　手術時機的選擇應該注意以下幾點：1、術中發現有輸尿管損傷應立即修復。多采用端—端吻合，并放置內支架管，手術成功率高。2、若為雙側輸尿管損傷致術后患者無尿或出現急性腎功能不全，應及時探查。3、對于手術后出現尿瘺超過72h或較長時間確定的輸尿管損傷，筆者認為根據患者具體情況，只要病情允許可早期手術治療。我們的根據是：①輸尿管中放置雙“J”管，起支架、引流作用，手術成功率高；②現代的抗生素療效可靠，支持、營養治療有利于輸尿管盡快的愈合。③早期手術解決了局部的尿瘺及泌尿系統的梗阻，改善了腎臟功能，糾正了內環境的紊亂，更有利于患者的恢復。④早期手術治療避免了病人在等待修復時期心理上和經濟上的負擔，很大程度上提高了患者的生活質量。⑤且早期和延遲修復的成功率無明顯的差異性［3］。本文中的兩例患者為損傷后3～4周，行一期手術處理，術后效果滿意。對于非急性輸尿管損傷的病例，臨床上也有不同的觀點，主張延遲手術者認為手術過早，輸尿管周圍因尿外滲引起的組織充血，水腫等炎癥反應明顯局部血運較差，手術易失敗［4］。應在3個月后待局部炎癥水腫消退后行手術修復。但延遲手術有引起腎積水和腎功能喪失的危險［5］。

　　總之，目前在醫源性輸尿管損傷手術時機的選擇上仍有分歧。我們認為只要患者病情允許，操作細致，手術方法選擇得當，早期手術治療是可行的。

　　另外，預防是防止醫源性輸尿管損傷的關鍵。術者要了解輸尿管的解剖，切忌盲目、粗暴操作。對估計有難度的可能涉及輸尿管的手術，術前行靜脈尿路造影，輸尿管逆行插管，不失為一種預防良策。

　　【參考文獻】

　　［1］ Terson TD,mahonev JE, Futeer NG, et al. Iatrogenic ureleric imjnrics: approaches to etiology and,management［J］. Can J Snrg, 1998, 41(5):379-382.

　　［2］ 周正東，程雙管.輸尿管損傷的診斷與治療［J］.現代泌尿外科雜志，2002, 7( 5):109 1 10.

　　［3］ 劉尚瑩，曹曉明, 馮建強.醫源性輸尿管損傷的原因及處理［J］. 臨床泌尿外科雜志，2001, 16(7):315-316.

　　［4］ 楊塹，陳炳，江魚.醫源性輸尿管下段或狹窄的處理［J］.臨床泌尿外科雜志，1998, 13(8) : 339-340.

　　［5］ Benchekrorn A, Lachdar A, Soumara A, et al. Ureter injuries, apropos of 42 case［J］, Ann Urol, 1997. 31:271-272.

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