口腔執業醫師《口腔頜面部后天畸形和缺損》考試章節

時間：2024-08-23 07:30:58 口腔執業醫師我要投稿

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2017口腔執業醫師《口腔頜面部后天畸形和缺損》考試章節

　　口腔頜面部后天畸形和缺損

2017口腔執業醫師《口腔頜面部后天畸形和缺損》考試章節

　　獲得性畸形和缺損，是由于疾病或創傷引起的組織缺損。包括畸形和缺損。

　　1.腫瘤或類腫瘤性疾病腫瘤造成的畸形和腫瘤治療造成的畸形和缺損。

　　2.損傷創傷擊傷后畸形

　　3.炎癥骨的炎癥及壞死，特異性炎癥(梅毒、結核)都可造成組織缺損。

　　第一節　概論

　　整復手術的技術特點

　　(一)嚴格的無菌條件

　　整復手術涉及到骨、軟骨、筋膜、脂肪、神經的組織游離移植，血運差，抗菌能力弱，發生感染導致手術失敗。做好術前皮膚及口腔準備。

　　(二)盡量愛護和保存組織

　　減少組織損傷，手法細致、輕巧，避免過度牽拉、夾扭、壓迫軟組織。止血要徹底，避免血腫形成繼發感染。

　　(三)防止或減少粗大瘢痕形成

　　(四)應用顯微外科技術

　　顯微外科是借助手術顯微鏡或在放大鏡下進行某些精細的外科手術操作，頜面外科應用這種技術來修復某些組織損傷或缺損。

　　1.顯微血管外科

　　一般是指外徑在2mm以下的血管外科，包括小血管的修補、吻合及小血管移植。最基本最常用的是小血管吻合。操作的基本要求是：①吻合口的血管內膜應緊密接觸;②沒有外膜進入吻合口;③吻合口不產生狹窄;④吻合后的血管無張力。

　　2.顯微神經外科

　　在顯微鏡下，用9-0至11-0無損傷縫合針，在無張力下對位吻合神經束膜，這樣的方法可提高神經軸索再生的準確性。從而明顯提高神經吻合或移植的療效。

　　第二節　皮膚移植的分類、各類皮片及皮瓣的特點

　　皮膚移植

　　現在應用最多的自體組織移植方法之一。可分為游離皮片移植、皮瓣移植兩大類。后者又分為帶蒂、游離、及管狀皮瓣移植三種類型。

　　一、游離皮片移植

　　(1)分類

　　1.表層皮片(刃厚皮片、薄層皮片)0.2-0.25mm，包括表皮層和很薄一層真皮乳頭層。該皮片生活力、抗感染能力強，用在感染經過處理后創面及骨、肌、脂肪、肌腱等組織的創面上。收縮性大，耐摩擦能力差，色素沉著。

　　2.中厚皮片0.35-0.80mm 薄中厚皮片0.37-0.50mm，厚中厚皮片0.62-0.75mm 收縮性小，柔軟耐受摩擦，色素沉著輕微，功能恢復與外表均佳。

　　3.全厚皮片包括表皮及真皮的全層。柔軟富有彈性，活動度大，能耐受摩擦及負重，收縮小，色澤變化小，適合面部植皮。保存真皮下血管網的全厚皮片。

　　不同厚度的皮片有不同的特點：皮片愈薄生活力愈強，但皮片愈薄，移植后收縮愈大，極易攣縮，且不耐受外力摩擦與負重，表面色素沉著嚴重。反之，皮片愈厚，移植后收縮愈小，愈富有彈性，色澤變化也小，能耐受摩擦及負重。

　　(2)適應癥：

　　適用于大面積的淺層組織，包括皮膚和粘膜的缺損。面頸部植皮采用全厚或厚中厚皮片;口腔內植皮一般用薄中厚皮片;有感染的肉芽創面和骨面只能采用表層皮片。

　　二、皮瓣移植

　　包括皮膚的全層及皮下組織，皮瓣必須有與機體相連的蒂或進行血管吻合，以保證皮瓣的血供和營養，使移植皮瓣成活。

　　(一)分類和特點

　　1.帶蒂皮瓣

　　(1)隨意皮瓣(皮膚皮瓣)無知名血管供血，長寬比1.5:1，頜面部可達2-3:1，屬近位帶蒂轉移。

　　1)移位皮瓣又名對偶三角交叉皮瓣或“Z”字成形術，是由皮膚三個切口連接成“Z”字形而構成兩個相對的三角形皮瓣彼此交換位置后縫合。兩皮瓣的側切口與中切口所形成的角度，一般以60°為常用，此時三個切口的長度應基本相等，在兩個三角形組織瓣交叉轉移換位后，可增加其中軸的長度的75%，從而達到松解攣縮、恢復功能的目的，故這種皮瓣多應用于狹長形的索狀瘢痕攣縮;也可用于恢復錯位的組織或器官的正常位置與功能;以及用于長切口的閉合以預防術后瘢痕攣縮。此外尚可根據治療的需要考慮做多個附加切口，設置成連續的多“Z”形對偶三角瓣。

　　2)滑行皮瓣又名推進皮瓣。滑行皮瓣具有一個蒂部。在接近缺損部位設計一個皮瓣，分離后，利用組織的彈性，將其滑行到缺損部位以整復創面。皮瓣設計應略大于缺損。因皮瓣形成后常略有收縮。切取皮下脂肪的厚薄，應視缺損處需要而定。

　　臨床上，為了增長或縮短某一組織的長度和寬度而常用“V”、“Y”皮瓣成形術，也是屬于滑行皮瓣的一種。在皮膚上作“V”形切口，分離三角形皮瓣及兩側皮下組織，利用組織的收縮性，使三角形皮瓣后退，再將切口縫為“Y”形，可以使皮膚的長度增加，寬度縮小。反之，在皮膚上作“Y”形切口，分離三角形皮瓣及對直切口兩側行潛行分離，利用組織的彈性，將三角形皮瓣向前推進，把切口縫合成“V”形，則可使皮膚的長度縮短，寬度增加。

　　3)旋轉皮瓣

　　(2)軸型皮瓣(動脈皮瓣)有一對知名的血管供血和回流，不受長寬比的限制。

　　1)島狀皮瓣

　　2)隧道皮瓣

　　2.游離皮瓣將身體遠處的軸形皮瓣用顯微血管外科技術移動到頜面部或口腔缺損處。根據血供解剖不同，分為四種類型

　　(1)直接皮膚血管皮瓣其主要特點是，營養皮膚的動脈在穿出深筋膜后與皮膚表面平行，走行于皮下組織內，并沿途發出小支以供養皮下組織及皮膚。這種皮瓣即典型的軸形皮瓣。腹股溝皮瓣、胸三角皮瓣均屬之。

　　(2)肌皮血管皮瓣也稱肌皮瓣。其主要特點是通過肌組織發出營養支，垂直穿透深筋膜至皮下組織及皮膚。這種皮瓣在移植時絕不能將皮瓣與其深面肌分離，否則不能成活。因此，這種皮瓣實際上是一種復合組織瓣。胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等均為此種類型。

　　(3)動脈干網狀血管皮瓣其主要特點是由動脈干上直接發出許多微細的血管支，組成豐富的網狀結構，直接營養其所屬的皮膚。這種皮瓣的動脈多為體表淺的動脈主干，口徑較粗，易于吻合成功，而且主干的兩端均較粗，皆可供吻合，在此基礎上，可成為橋梁皮瓣與其他皮瓣連接成的二級串連皮瓣。足背皮瓣以及我國創用的前臂皮瓣均屬此種類型。

　　(4)肌間隔血管皮瓣其特點是動脈行走于肌間隔內，然后發出分支至皮膚，并與其他皮膚動脈吻合。這類皮瓣常可分離出較長一段血管蒂，且多有兩條靜脈伴行。上臂內、外側皮瓣及小腿內側皮瓣均屬這種類型。

　　(二)皮瓣移植的適應癥

　　(1)整復面、頰、頦部等處軟組織缺損，包括腫瘤術后缺損的即刻整復。

　　(2)某些頜面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳廓等的缺損。

　　(3)封閉或覆蓋深部組織(肌肉、肌腱、神經、大血管、骨等)或暴露的創面。

　　(4)整復頰、鼻部的洞穿性缺損。

　　(5)矯治頸部瘢痕攣縮。

　　(三)皮瓣移植的注意事項

　　1.帶蒂皮瓣和管狀皮瓣

　　(1) 術前應考慮皮瓣及缺損部位之血液循環情況、部位、大小、方法、轉移后皮瓣是否扭曲等。

　　(2)畫線皮瓣應稍大于缺損，以防收縮。

　　(3)切取皮瓣厚薄應一致，操作輕巧避免不必要損傷。

　　(4)充分止血，避免血腫和繼發感染，局部適當加壓包扎。不能壓迫蒂部。

　　(5)供皮區創面直接縫合或用中厚皮片移植消滅創面。

　　(6)需斷蒂者，一般術后14-21天進行。

　　2.游離皮瓣

　　(1)嚴格選擇適應癥，手術復雜費時，病人是否耐受。

　　(2)術者應熟練掌握小血管吻合技術。

　　(3)應考慮與受區色澤、質地、厚度近似，避免供區繼發畸形或功能障礙。

　　(4)供、受區血管口徑盡量一致。

　　(5)盡量縮短組織瓣缺血時間，受區準備好再斷蒂，力爭一次吻合成功。

　　(6)應有足夠長的血管蒂

　　3.皮瓣移植的術后處理

　　保持室溫在25度，以防血管痙攣;應用血管擴張劑和抗菌藥物。頭部制動以免壓迫靜脈回流。創口留置負壓引流應合適。術后72小時內最容易發生血管危象，應嚴密觀察皮瓣血運，注意顏色變變化、皮瓣溫度、皮紋、皮瓣質地、毛細血管充盈試驗、針刺出血試驗。皮瓣手術后病人每半小時觀察記錄1次，6小時以后，每1小時觀察記錄1次，發現情況應及早處理。皮瓣感覺恢復首先是疼痛，最后是溫度覺。

　　例題：

　　1.游離皮片越厚，則

　　A 收縮越大 B 越能耐受摩擦

　　C 色澤變化越大 D 越容易成活

　　E 質地越脆

　　2.皮瓣的組成

　　A 表皮+真皮乳頭 B 表皮+真皮+皮下組織+肌肉

　　C 表皮+真皮+皮下組織 D 表皮+真皮全層

　　E 表皮+真皮+皮下組織+肌肉+骨

　　3.手術后應加壓包扎的是

　　A 游離皮瓣移植術 B 中厚斷層皮片移植術

　　C 皮管形成術后 D 隧道式皮瓣轉移術