2017開始統一城鄉醫保制度 異地住院可直接結算
2017年城鄉居民醫保實現統一，異地住院可直接結算，這是醫保制度的一個新的突破!
10月9日，人社部印發《關于深入學習貫徹全國衛生與健康大會精神的通知》(以下簡稱“通知”)。通知明確了多項政策啟動時間點，其中包括加快推動城鄉基本醫保整合，努力實現年底前所有省(區、市)出臺整合方案，2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度;今年內啟動長期護理保險制度;明年開始基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，到明年底，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。此外，通知還對當前醫保制度存在的問題提出了相應的解決方案。
2010～2015年，我國醫保基金收入由0.5萬億增長到1.4萬億;衛生總費用由2萬億增長到4萬億以上，個人衛生支出占比在2015年首次下降到30%以下。2015年，我國人均預期壽命達到76.3歲，比2009年提高了1.5歲。同時，通過不斷完善醫保協議管理、付費總額控制、醫保智能監控等措施和機制，逐步增強對醫療服務行為的激勵約束功能，醫保在深化醫改中的基礎性作用得到進一步顯現。
“但是，人民群眾看病難、看病貴的問題還沒有得到根本解決，解決因病致貧的政策措施仍不完善，阻礙衛生與健康發展的體制機制癥結仍未消除，醫療資源總量不足和結構失衡問題依然突出。” 人力資源和社會保障部黨組書記、部長尹蔚民表示，接下來要以人民健康為中心，以醫保促進健康為主線，扎實推進全民醫保制度改革創新，統籌做好醫療行業人事薪酬制度改革和專業技術人才評價工作，促進大健康格局的形成，共建共享健康中國。
2017年城鄉居民醫保實現統一
各地要努力實現年底前所有省(區、市)出臺整合方案，2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。《通知》提出，要加快推動城鄉基本醫保整合。要以公平可及和群眾受益為目標，加快整合基本醫保管理機構;著力增強醫保基金的互助共濟能力，促進醫保對醫療服務的外部激勵約束作用，為三醫聯動改革提供堅實基礎。
國內的基本醫保主要分為三種，分別是職工醫保、城鎮居民醫保、新農合。這其中，城鎮居民醫保由財政和城鎮居民繳費，由人社部門管理;新農合由財政和農民繳費，由衛計部門管理。雖然城鎮居民醫保和新農合都是個人繳費與政府補助相結合，但由于管理部門不同，就醫報銷、目錄等各不相同，享受待遇有較大差別。
據人社部介紹，截至目前，全國已有包括北京、天津、河北、內蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南、陜西、青海、寧夏、新疆、兵團在內的20省份對建立統一的城鄉居民醫保制度進行了總體規劃部署或已全面實現整合。
天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海和兵團已全面實現制度整合。河北、湖北、內蒙古、廣西、云南等省份明確將從2017年起執行，北京明確2018年1月實現“二合一”。
此外，在20省份中，包括天津、上海、浙江、山東、廣東等在內的大部分省份明確，將整合后統一的城鄉居民基本醫療保險制度劃歸人社部門管理。
但陜西出臺的《陜西省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》中則提出，由衛生計生部門統一管理城鄉居民醫保，城鎮職工醫保仍由人力資源社會保障部門管理。
城鄉居民醫保實現統一，參保民眾醫保待遇都將得到提升。
根據地方人社部門提供的數據，城鄉醫保并軌后，各地醫保定點的醫療機構、醫保藥品的目錄，都明顯擴大。尤其對不少新農合參保民眾來說，整合后醫保用藥范圍成倍增長。比如，山東、廣東、寧夏城鄉醫保并軌后，城鄉居民統一使用基本醫保藥品目錄，農民的可報銷藥品種類分別從1100種、1083種、918種擴大到2400種、2450種、2100種，醫保用藥的范圍增加1倍多。上海方面，從住院待遇一項來看，整合前，城鎮居民醫保支付比例最低為60%(60歲以下)，新農合最低只有50%，而整合后統一為70%。
而且，城鄉居民醫保整合后將遵循“待遇就高不就低”原則，參保人員特別是農村居民的醫保報銷比例顯著提高。北京方面，依照當前門診報銷政策，城鎮居民一個年度門診報銷封頂線是2000元，而新農合是3000元，按照醫保待遇不降低的原則，政策合并后，城鎮居民的門診報銷比例有望提高。
異地就醫住院費用明年可直接結算，年內啟動長期護理保險制度
通知指出，實現基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算，要按照三步走的思路，鞏固市級統籌，完善省內聯網結算，加快建立國家異地就醫聯網結算系統，實現國家異地就醫聯網結算系統與省級異地就醫聯網結算系統對接，確保明年開始基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算，2017年底，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。
各地還將探索建立長期護理保險制度。改革試點地區要探索長期護理保險的保障范圍、參保繳費、待遇支付等政策體系，護理需求認定和等級評定等標準體系和管理辦法，護理服務機構和護理人員服務質量評價、協議管理和費用結算等辦法，長期護理保險管理服務規范和運行機制等。各試點地區將制定具體實施辦法，力爭10月底前上報試點方案，確保年內啟動實施。
健全醫保支付機制
第一，要健全利益調控機制，引導群眾有序就診，讓醫院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理收治和轉診患者，激發醫療機構規范行為、控制成本的內生動力。
第二，要結合醫保基金預算管理，全面推行醫保付費總額控制。要普遍建立適應不同人群、不同疾病或服務特點的多元復合式醫保支付方式，加快推進按人頭、按病種、按床日付費，鼓勵開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費，探索符合中醫藥服務特點的支付方式。有條件的'地區可將點數法與預算管理、按病種付費等相結合，促進醫療機構之間有序競爭和資源合理配置。
今年綜合醫改試點省和所有公立醫院綜合改革試點城市都要實施按病種付費改革，覆蓋病種不少于100個。要健全與支付方式相適應的機制和政策措施，建立健全醫保與醫藥機構的談判協商機制和風險共擔機制，考核評價機制，激勵約束機制。要完善醫保協議管理，建立科學合理的醫療服務質量評價和指標體系。要完善醫保醫師制度，推行醫保醫師約談工作機制，積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式。要全面推廣醫保智能監控，提升管理服務的科學化信息化水平。同時，加強與公立醫院改革、價格改革等各方聯動，為深化支付方式改革提供必要的條件。
逐步實現醫保省級統籌
要逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的基本醫保穩定可持續籌資機制。逐步建立城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態調整機制，使籌資標準、保障水平與經濟發展水平相適應。
合理劃分政府與個人籌資責任，健全與籌資水平相適應的基本醫保待遇調整機制，明確醫保待遇確定和調整的政策權限、調整依據和決策程序，避免待遇調整的隨意性，逐步縮小統籌地區的待遇差距。要遵循社會保險“大數法則”的規律，按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，加快提高醫保基金統籌層次，到2020年建立醫保基金調劑平衡機制，逐步實現醫保省級統籌。
目前，國內醫保基本還是市級統籌居多，少數地方實現了省級統籌。
大病保險向貧困群體適當傾斜
要完善大病保險制度，探索向貧困群體適當傾斜的具體辦法，聚焦建檔立卡城鄉貧困人口，實行傾斜性支付政策，采取降低起付線、提高報銷比例等措施，提高大病保險制度托底保障的精準性，著力解決困難群體因病致貧、因病返貧等問題。
同時，做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度銜接，實現各項制度間的無縫對接，利用醫保結算網絡和社會保障卡建立“一站式”結算機制，為群眾提供更加方便快捷的服務。
推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革
要支持分級診療制度建設，促進家庭醫生簽約服務，推動醫師多點執業，發揮醫保政策調節作用，將醫療機構落實診療職責和轉診情況與績效考核和醫保基金撥付掛鉤，引導患者有序就醫，促進基層首診，引導雙向轉診，優化醫療資源配置，提高醫療衛生服務體系整體運行效率。
有條件的地方可探索結合門診統籌建立基層首診、按人頭付費的改革，并與基本公共衛生有效銜接，通過購買服務與支付方式的有效結合，促進疾病預防和健康管理。
要支持公立醫院改革，規范和引導醫療服務行為，控制醫療費用過快增長，做好醫療服務價格調整與醫保支付等的銜接，制定醫療服務醫保支付標準，推動醫療服務價格結構性調整，促進公立醫院建立新的運行機制。要支持藥品供應保障制度建設，充分發揮買方優勢，通過談判機制調控醫藥價格，制定與價格改革相應的醫保支付標準，探索建立引導藥品價格合理形成的機制，推動藥品流通秩序改革。要支持社會辦醫，落實在醫保定點、職稱評定等方面對所有醫療機構同等對待的政策措施。
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