和田地區城鎮居民基本醫保政策指南

和田地區城鎮居民基本醫保政策指南

　　《和田地區城鎮居民基本醫保政策指南》其中有參保范圍和籌資標準、參保程序和繳費辦法、基本醫療保險待遇、醫療服務管理、醫療費用結算和管理、基金監督與管理等相關規定。

　　原 則 依 據

　　一、政策依據：《和田地區城鎮居民基本醫保實施辦法(試行)》

　　二、執行時間：自2014年5月1日起施行，本辦法施行前地區制定的有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。調整后的門診、住院報銷政策從2016年7月1日起執行。

　　三、適用范圍：參加城鎮居民基本醫療保險和門診統籌(以下簡稱為居民基本醫保和門診統籌)的和田地區城鎮居民(以下簡稱為“城鎮居民”)。

　　四、基本原則：

　　1、堅持廣覆蓋、保基本、可持續，逐步提高保障水平;

　　2、堅持“以收定支、基本平衡、略有結余”，科學確定支付范圍和支付比例;

　　3、堅持城鎮居民自愿繳費參保，繳費義務與待遇享受權利相對應。

　　參 保 繳 費

　　五、居民基本醫保和門診統籌的參保范圍和對象：自愿繳費的城鎮居民(包括外地來和的務工人員及子女)。

　　六、參加居民基本醫保和門診統籌辦理程序：

　　(一)和田本地戶籍的城鎮居民參保：持戶口簿、身份證原件及復印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社區勞動保障所(站)辦理參保申請手續。

　　注：低保對象和殘疾人，辦理申報登記時應提供《城市居民最低生活保障待遇領取證》或《中華人民共和國殘疾人證》等相關材料。

　　(二)非本地戶籍的城鎮居民參保：須提供公安部門開具的《暫住證》或教育部門出具的學籍證明。

　　七、城鎮居民基本醫保和門診統籌的參保、繳費、享受待遇時間：個人參保繳費時間為每年度9月1日至12月20日，次年1月1日起享受醫保待遇。

　　注：屬參保范圍的新生兒，須在辦理戶籍后即時繳費，自繳費次月起享受醫保待遇。未按期繳費的城鎮居民，不享受城鎮居民基本醫保和門診統籌待遇。

　　八、城鎮居民基本醫保和門診統籌繳費標準：

　　(一)城鎮居民門診統籌繳費標準：

　　1、成年人40元/年，其中：財政補助20元/年，個人繳費20元/年;

　　2、未成年人30元/年，其中：財政補助20元/年，個人繳費10元/年。

　　注：參保城鎮居民中的低保對象以及其他符合民政醫療救助條件的困難人群，民政部門對個人繳費部分全額補助。

　　(二)城鎮居民基本醫保2016年度的個人繳費和各級財政、民政補助標準：

	基本醫保繳費合計	中央、自治區財政補助標準	地方財政補助標準	個人繳費標準
	元/年	元/年	元/年	元/年
少年兒童、中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）	500	420	50	30
收入低于當地最低工資的老人、喪失勞動力的殘疾人等困難城鎮居民	560	420	80	60
低保對象或殘疾的學生和兒童（含特教）	485	420	55	10
低保對象中的成年人、男年滿60周歲和女年滿55周歲以上的老年人	570	420	80	70
除上述人員以外的其他城鎮居民	600	420	50	130

　　注：參保城鎮居民中是低保對象或殘疾的學生和兒童(含特教)、低保對象中的成年人、男年滿60周歲和女年滿55周歲以上的老年人的，民政部門對個人繳費部分每人每年補助10元。

　　享 受 待 遇

　　九、城鎮居民門診及住院醫療費用報銷范圍：參保城鎮居民的門診及住院醫療費用，在《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫保和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫保診療項目目錄和醫療服務設施項目目錄》(以下簡稱為“三個目錄”)范圍內的，按照相應政策標準報銷。

　　注：“三個目錄”以外的門診及住院醫療費用，不予報銷。

　　十、城鎮居民在定點醫院門診醫療費用的報銷標準(2016年7月1日起執行)：城鎮居民在定點醫院門診就醫，每次門診處方最高醫療費用限額為50元，報銷比例為50%。每年度的門診醫療費用最高限額為500元。兩次門診報銷間隔天數為3天以上。

　　十一、城鎮居民在定點醫院住院醫療費用的報銷標準：

　　(一)住院醫療費用起付標準為：

　　1、鄉鎮、社區定點醫療機構每次住院起付線為50元;

　　2、民營一級定點醫院每次住院起付線為100元;

　　3、縣市級定點醫院(含民營二級定點醫院)每次住院起付線為200元;

　　4、地區級定點醫院(地區人民醫院、地區維吾爾醫醫院、地區傳染病醫院、地區精神病福利院，下同)每次住院起付線為300元;

　　5、和田地區以外的定點醫院每次住院起付線為500元。

　　注：起付標準以下的住院醫療費用由個人自負。

　　(二)住院醫療費用單次封頂線(2016年7月1日起執行)：

　　1、鄉鎮、社區定點醫療機構每人每次2000元;

　　2、縣級(含民營)定點醫院每人每次3500元;

　　3、地區級定點醫院每人每次5500元;

　　4、自治區(省)級定點醫院每人每次13000元。

　　注：每次住院醫療費用超過封頂線部分由參保患者個人自負。

　　(三)住院醫療費用報銷比例(2016年7月1日起執行)：

　　1、鄉鎮、社區定點醫療機構按90%報銷;

　　2、縣市一、二級定點醫院按75%報銷;

　　3、地區二、三級定點醫院按65%報銷;

　　4、轉往和田地區以外的定點醫院按55%報銷;

　　5、異地定居的參保居民，在備案的定點醫院的住院費，按醫院等級的相應報銷比例報銷。

　　注：參保城鎮居民在本地城鎮基本醫保定點醫院和自治區內已經開通即時結算的城鎮醫保定點醫院的住院醫療費用，由定點醫院在出院時直接報銷、結算。

　　在自治區以外的省區市定居人員，以及還沒有領取并開通《中華人民共和國社會保障卡》的人員，在和田地區以外的`城鎮基本醫保定點醫院的住院醫療費用實行先全部由個人墊付，票據寄回后，在參保繳費地社保局醫保窗口按政策報銷醫療費用。

　　十二、每年最高住院費用限額：參保城鎮居民在一個自然年度內，累計住院費用最高限額為20000元，20000元以內的住院費用屬于城鎮居民基本醫保的報銷范圍。

　　十三、超出每年最高住院費用限額的住院醫療費用報銷政策：

　　1、符合“三個目錄”范圍內的年度累計住院費用，超過20000元以上的部分，按城鎮居民商業補充醫療保險的相關規定報銷;

　　2、超出城鎮居民商業補充醫療保險報銷限額的，屬于民政救助范圍的按照相關政策規定由民政部門予以救助;

　　3、建立城鎮居民基本醫保、城鎮居民商業補充醫療保險、民政救助“三條保障線”一站式辦公模式，為城鎮居民報銷住院費用提供簡捷、方便的服務。

　　十四、城鎮居民生育保險政策：

　　1、城鎮居民個人不繳費;

　　2、城鎮居民符合計劃生育政策，在定點醫院產生的生育醫療費用，實行定額包干結算：順產報銷300元，剖宮產報銷500元。

　　十五、城鎮居民醫保統籌基金不予報銷的住院醫療費用：

　　1、產前檢查、婚前體檢、有責任的意外致傷致病(觸電、交通事故須由公安部門出具責任認定書)、打架斗毆、吸毒、酗酒后致病、自服農藥和自殺、醫學美容和美體、先天和后天發生畸形的整形和矯形手術、假肢、鑲牙、拔牙、配鏡、保健康復，以及性病(淋病、梅毒)等醫療費用;

　　2、定點醫院每月收治的住院病人，超過核定床位編制數10%的醫療費用;

　　3、因醫務人員違反操作規程，發生醫療事故和醫療糾紛的醫療費用;

　　4、未按國家規劃免疫和強化免疫引起的傳染病醫療費用;

　　5、用他人醫保卡就診住院的醫療費用;

　　6、參保人員由于第三人的原因發生人身傷害而產生的醫療費用;

　　7、應當由公共衛生負擔的醫療費用(包括國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和抗結核病藥物、抗瘧疾藥物、抗血吸蟲病藥物，以及鼠疫、霍亂、脊髓灰質炎等涉及國家基本公共衛生項目支付范圍的醫療費用);

　　8、在境外就醫的醫療費用。

　　十六、居民轉院程序按《和田地區城鄉基本醫保轉院管理辦法(試行)》執行。

　　監 督 管 理

　　十七、醫療服務管理：

　　1、居民基本醫保實行定點醫療機構服務協議管理;

　　2、定點醫院應嚴格執行首診負責制，按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診參保患者，不得以任何理由拒收、推諉或滯留病人;

　　3、地、縣人社部門要加強對定點醫療機構就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，規范醫療服務行為，合理控制醫療服務數量和費用。

　　十八、基金監督與管理：

　　1、城鎮居民基本醫保基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理。單獨建賬，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算;

　　2、社保經辦機構要嚴格按照規定要求，全面做好城鎮居民基本醫保基金的預決算草案編制，基金籌集和醫療費的結算支付、會計核算等工作，并建立健全內部管理制度，強化基金收支管理，主動接受人社、財政和審計部門的監督檢查。社保經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取;

　　3、人社部門負責審核城鎮居民基本醫保基金預決算草案，并對城鎮居民基本醫保基金籌集、管理和使用情況進行監督檢查;

　　4、財政部門負責城鎮居民基本醫保基金財政專戶核算，審定基金預決算。審計部門負責對城鎮居民基本醫保基金收支和管理情況進行依法審計;

　　5、地縣人社部門、衛生部門要加強對基本醫保基金的日常管理和監督檢查，堵塞漏洞，認真檢查分析基本醫保基金運行中出現的各類問題，確保基本醫保基金平穩安全運行。因監管不力，導致城鎮居民基本醫保基金嚴重透支的，依法依規追究主要領導的責任;

　　6、根據城鎮基本醫保統籌基金付費總額控制管理制度，城鎮居民基本醫保基金透支的縣市，透支部分由該縣市本級財政承擔60%;

　　7、地區人力資源和社會保障行政部門定期向社會公布城鎮居民基本醫保基金的收支管理情況，并接受社會監督。

　　十九、城鎮居民基本醫保違規行為、處理辦法及其他未盡事項，按照《中華人民共和國社會保險法》及相關法律法規執行。

　　二十、本實施辦法由地區人力資源和社會保障局負責解釋。

　　和田地區人力資源和社會保障局

　　2016年8月

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