寧波醫療保險報銷指南

時間：2024-06-15 14:45:57 醫療保險我要投稿

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寧波醫療保險報銷指南

　　寧波醫療保險報銷需滿足什么條件、又應該準備哪些材料?具體的報銷流程是怎樣的?下面去看看吧!

　　報銷條件

　　1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態)且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

　　2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”

　　3、資料完備

　　報銷材料

　　1、醫療保險參保人員報銷需填寫《浙江省省級單位職工基本醫療保險外診、急診醫療費用申請核撥表》(一式二份)，須單位蓋章。

　　同時須攜帶醫療保險證歷本、急診或急診住院的醫療費用清單、醫療費收據、醫療機構等級證明和病歷等有關資料。

　　外地急診需住院的，在住院后的5天內向用人單位報告，由其所在單位到中心八樓辦理外診登記手續，從出院之日起30天內，到中心按規定報銷。

　　2、公費離休人員及子女統籌人員申請核銷時應填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位離休人員、子女統籌外診、急診醫療費用申請核撥表》，并攜有效醫療費收據、醫療費用明細清單、醫療證歷本。

　　3、兩費離休人員申請核銷時應填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位兩費離休人員外診、急診醫療費用申請核撥表》，并攜有效醫療費收據、醫療費用明細清單、醫療證歷本。

　　報銷流程

　　溫馨提示：相應資料準備齊全，經審批后，社保卡繳費直接報銷。

　　門診報銷：

　　攜帶資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

　　住院報銷：

　　1、入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。

　　住院時個人應預交醫療費2000元，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不得納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日(節假日順延)憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續，超過時限的其其醫療費自負。

　　2、參保人員住院后統籌基金的起付線分為三檔：

　　三級醫院1000元，二級醫院600元，一級醫院400元。在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。

　　3、參保人員因病情需轉診(院)的，須經定點醫療機構(三級以上)副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。

　　4、在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。

　　生育醫療保險報銷：

　　1.用人單位在職工產假期滿后30日內，攜上述資料申領職工生育保險待遇;

　　2.市人力資源和社會保障行政服務中心受理;

　　3.經辦人員進行待遇初審、復核;

　　4.大額費用按寧波市養老保險管理中心“社會保險待遇支付分級審批管理辦法”的規定，報審核審批人員簽批;

　　5.窗口2個工作日內辦結;

　　6.將審批后的待遇結算支付單移交市中心財務部門，由財務部門負責將款項劃撥到工傷職工所在用人單位銀行賬戶，由用人單位發放給享受生育待遇職工。

　　罕見病醫療保險報銷：

　　(1)疾病診斷：符合條件的我市參保對象須按省文件規定到指定的診斷醫院：浙江大學醫學院附屬第一醫院、浙江大學醫學院附屬第二醫院、浙江大學醫學院邵逸夫醫院、浙江大學醫學院附屬兒童醫院、省人民醫院、溫州醫科大學附屬第二醫院進行診斷，并由醫院出具《診斷證明》。

　　(2)資格認定：憑《診斷證明》、戶籍證明等材料，到戶籍所在地縣(市)、區民政部門登記備案，并填寫《浙江省罕見病醫療保障登記備案表》(附件2)，由民政部門審核后，簽署登記備案意見。保障對象登記備案后即可進入罕見病醫療保障程序，享受醫療救助。罕見病患者每年須在12月31日前復檢一次，持《診斷證明》回戶籍所在地縣(市)、區民政部門重新登記備案。

　　(3)定點診治醫院：參保人員須到省指定的診斷醫院和由市衛計委確定的本市罕見病定點診治醫院(名單詳見附表3)，以及省內其他地(市)的罕見病定點診治醫院診治。

　　(4)罕見病特殊藥品大病保險費用報銷：由參保地醫保經辦機構(大病保險承辦機構)負責辦理。

　　(5)醫療救助(專項救助)：罕見病治療的醫療費用經基本醫療保險、大病保險報銷后剩余的合規費用由戶籍地縣(市)、區民政部門醫療救助(專項救助)全額解決。合規費用包括基本醫療保險政策范圍內維持診療必須的醫療費用以及治療戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥的思而贊等3種特殊藥品費用。

　　報銷比例及范圍

　　報銷比例：(城鄉居民)

　　門診治療費用報銷

　　1、嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔，年度內累計發生的門診醫療費4000元(含)以下，

　　社區醫院就醫基金承擔60%，個人承擔40%;

　　三級醫院就醫基金承擔30%，個人承擔70%;

　　其他醫院就醫基金承擔45%，個人承擔55%;

　　年度內累計發生的門診醫療費4000元以上的部分由個人承擔。

　　2、成年居民B檔年度內累計發生的門診醫療費3000元(含)以下，

　　社區醫院就醫基金承擔50%，個人承擔50%;

　　三級醫院就醫基金承擔20%，個人承擔80%;

　　其他醫院就醫基金承擔35%，個人承擔65%;

　　年度內累計發生的門診醫療費3000元以上由個人承擔。

　　住院治療費用報銷(年度內累計醫療費超過封頂線的費用，由個人承擔)

　　起付線以下：全部費用由個人自負;

　　起付標準：三級醫院1200元;其他醫院600元;社區醫院300元;

　　1、起付線至4萬元(含)

　　成年居民A檔：社區醫院就醫由醫保基金承擔80%;三級及其他醫院就醫由醫保基金承擔70%，其余由個人承擔;

　　成年居民B檔：社區醫院就醫由醫保基金承擔75%;三級及其他醫院就醫由醫保基金承擔65%，其余由個人承擔;

　　嬰幼兒及學生：社區醫院就醫由醫保基金承擔85%;三級及其他醫院就醫由醫保基金承擔80%，其余由個人承擔;

　　2、4萬元至封頂線(含)

　　成年居民A檔：社區醫院就醫由醫保基金承擔85%;三級及其他醫院就醫由醫保基金承擔75%，其余由個人承擔;

　　成年居民B檔：社區醫院就醫由醫保基金承擔80%;三級及其他醫院就醫由醫保基金承擔70%，其余由個人承擔;

　　嬰幼兒及學生：社區醫院就醫由醫保基金承擔90%;三級及其他醫院就醫由醫保基金承擔85%，其余由個人承擔;

　　3、封頂線

　　成年居民A檔：30萬元;成年居民B檔：20萬元;成年居民C檔：30萬元。

　　門診特殊病種治療費用報銷(年度內累計發生的門診特殊病種醫療費)

　　1、嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔

　　25萬元(含)以下，成年居民A檔基金承擔70%，個人承擔30%;嬰幼兒及各類學生基金承擔80%，個人承擔20%;25萬元以上由個人承擔。

　　2、成年居民B檔

　　15萬元(含)以下，成年居民B檔基金承擔70%，個人承擔30%;15萬元以上由個人承擔。

　　門診特殊病種治療具體項目有以下8類：

　　(1)惡性腫瘤化療、放療;

　　(2)重癥尿毒癥透析治療;

　　(3)器官、組織移植術的符合醫保支付范圍的術后抗排異治療;

　　(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病、兒童孤獨癥的專科治療;

　　(5)系統性紅斑狼瘡治療;

　　(6)再生障礙性貧血治療;

　　(7)血友病治療;

　　(8)耐多藥肺結核治療。

　　轉外地就醫費用報銷：

　　參保人員轉寧波市外門診治療發生的醫療費由個人承擔。轉寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發生的醫療費，符合醫保基金支付范圍的，在住院治療費用報銷、門診特殊病種治療費用報銷規定基礎上，按以下三種情況下浮醫保基金支付比例：

　　1、經辦理轉外地就醫核準手續后轉往本市指定的上海、杭州等定點醫療機構的，醫保基金支付比例市區參保人員下浮10個百分點;

　　2、轉往寧波市外其他當地醫保定點醫療機構的，按三級醫療機構和其它醫療機構不同分類確定。市區參保人員在三級醫療機構就醫，醫保基金支付比例下浮20個百分點;在其它醫療機構就醫，醫保基金支付比例下浮25個百分點;

　　3、未辦理轉外地就醫核準手續的，醫保基金支付比例在上述第1項、第2項規定基礎上，市區參保人員再下浮10個百分點。

　　院外檢查(治療)費用報銷：

　　該期間所發生的符合規定的醫療費實行單獨記賬，不計入年度醫療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫保基金支付比例。參保人員住院醫療費累計超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫療費由個人承擔。

　　市區參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學生醫保基金支付80%，成年居民醫保基金支付70%，其余由個人承擔。

　　生育醫療費補助費用報銷：

　　生育醫療費(含住院分娩醫療費及妊娠期間產前檢查費)按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農村孕產婦的住院分娩補助等其他各類補助。市區參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產術分娩1500元、剖宮產術分娩2000元。各縣(市)補助標準由當地政府確定。

　　注：已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫保基金不再補助。

　　報銷范圍：

　　醫保費用下不予報銷情況：

　　(1)明確由工傷保險基金支付的醫療費用;

　　(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外)、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的;

　　(3)應當由公共衛生負擔的;

　　(4)在境外就醫的;

　　(5)法律法規規定的其他不予支付的費用。

　　報銷地點

　　寧波市社會保險管理局

　　海曙區解放南路257號

　　電話：0574-12333

　　海曙區醫療保險管理辦公室

　　地址：海曙區順德路136弄58號晶崴大廈3樓、4樓

　　電話：87451831

　　江東區社會醫療保險所

　　地址：江東區興寧路456號東方商務中心1號樓3樓

　　電話：87811398

　　拓展閱讀：寧波醫療保險繳費指南

　　繳費基數

　　繳費基數上限：上年度在崗職工平均工資300%;

　　繳費基數下限：上年度在崗職工平均工資60%。

　　2016年寧波參保企業(含參照企業參保的其它單位)、參保個體工商戶繳費基數上限為14387元，下限為2878元。

　　2016年寧波城鎮靈活就業人員和失業人員繳費基數為2878。

　　機關事業醫療保險繳費比例同用人單位繳費比例一樣。

　　繳費比例

　　用人單位按8.5%的比例繳納基本醫療保險費，按0.5%的比例繳納重大疾病醫療救助金(以下簡稱大病救助金)，在職職工按2%的比例繳納基本醫療保險費;

　　個體工商戶按10.5%的比例繳納基本醫療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金，其中有雇工的個體工商戶，雇主按8.5%的比例繳納基本醫療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金，雇工按2%的比例繳納基本醫療保險費;

　　靈活就業人員和失業人員，按10.5%的比例繳納基本醫療保險費，按0.5%的比例繳納大病救助金。

　　繳費額度

　　市區范圍內各類人員的籌資標準分別為：

　　1、嬰幼兒每人每年1000元，其中個人繳納400元，政府補助600元;

　　2、中小學生每人每年350元，其中個人繳納150元，政府補助200元;

　　3、大學生每人每年250元，其中個人繳納100元，政府補助150元;

　　4、成年居民A檔：每人每年2700元，其中個人繳納700元，政府補助2000元;

　　5、成年居民B檔：每人每年1400元，其中個人繳納400元，政府補助1000元。

　　本市戶籍的以下人員，其個人應繳納的醫療保險費由政府全額補助：

　　(下述人員中的一級、二級重度殘疾人由各級殘聯組織確認，其他對象由各級民政部門確認。上述人員中的成年居民，市區范圍內統一按A檔標準參保，各縣(市)由當地政府結合實際確定參保類型。)

　　(1)享受國家定期撫恤補助的重點優撫對象;

　　(2)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人;

　　(3)享受最低生活保障待遇的家庭成員(以下簡稱低保對象);

　　(4)持《寧波市城區社會扶助證》的家庭成員(以下簡稱扶助對象);

　　(5)享受國家供養的農村“五保”對象、城鎮“三無”人員及孤兒;

　　(6)國家、省、市規定的醫療保險繳費由政府補助的其他特殊人員。

　　繳費方式

　　單位與個人相結合繳交：

　　由單位與員工負責繳交醫療保險費用(單位與員工按各自承擔比例相結合繳交醫療保險費用)，單位一般通過賬戶轉賬渠道進行繳交。

　　繳費年限

　　參保職工繳納基本醫療保險費的最低年限為滿25年，且在我市實際繳費年限不得低于5年

　　備注：如果職工在繳足最低繳費年限仍未達到退休年齡，職工應繼續繳納醫保費;達到退休年齡未繳足最低繳費年限的，須由用人單位按西安市上年度在崗職工平均工資和用人單位的繳費比例繼續繳費或一次性補繳費達到規定的最低繳費年限，方可享受退休人員醫療保險待遇。

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