四川省城鄉居民醫保新政
日前，四川省已經出臺城鄉居民醫保新政，具體情況如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
四川省人民政府關于做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的實施意見
川府發〔2016〕61號
各市(州)人民政府，省政府各部門、各直屬機構，有關單位：
根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)精神和《四川省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案》部署，為推進我省城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱城鄉居民基本醫保)，現制定本實施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
全面落實國家和我省關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協調，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，遵循城鄉統籌、平穩過渡、先易后難、循序漸進的路徑，統一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務，逐步建立全省統一的城鄉居民基本醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展，有效保障全省人民健康。
(二)基本原則。
1.統籌規劃，三醫聯動。把城鄉居民基本醫保整合納入全民醫保體系發展和深化醫藥衛生體制改革全局，堅持中西醫并重，統籌安排，合理規劃，推動醫保、醫療、醫藥有效聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等制度銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。
2.立足基本，保障公平。強化城鄉居民基本醫保定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力、醫療服務水平，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。
3.分類指導，有序推進。做好整合前后的銜接，認真組織實施，采取有力措施確保制度順暢接續、有序平穩過渡，逐步整合城鎮居民醫保和新農合現有行政管理和經辦服務資源，妥善處理制度整合和管理經辦體系調整期間的有關問題，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫保基金安全和制度運行平穩。
4.創新機制，提升效能。落實政府責任，完善管理運行機制，探索管辦分開，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務，激發經辦活力。
二、整合基本制度政策
(一)統一覆蓋范圍。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺統一的覆蓋城鄉居民的政策措施。城鄉居民基本醫保的參保范圍覆蓋統籌區域內除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民基本醫保。參保居民不再區分農村和城鎮居民，不受城鄉戶籍限制。各地要完善參保方式，實施全民參保登記，在鄉鎮(街道)、行政村、社區服務中心和學校提供便民參保服務，做到應保盡保。管理體制未歸口統一管理的市(州)，城鎮居民醫保、新農合管理部門要加強協調，采取通過參保(合)數據比對等措施避免重復參保。
(二)統一籌資政策。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺統籌區域內城鄉居民基本醫保統一的個人籌資和財政補助辦法。城鄉居民基本醫保繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，合理劃分政府與個人的.籌資責任，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。鼓勵有條件的地區適當提高財政補助標準，并納入同級政府財政預算安排，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。統籌考慮城鄉居民基本醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則合理確定籌資標準，實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，力爭用兩年時間過渡持平。全省逐步實行統一的城鄉居民基本醫保籌資標準。
(三)統一保障待遇。
到2016年12月底，各市(州)制定出臺統一城鄉居民醫保待遇的政策措施。遵循保障適度、收支平衡的原則，逐步統一保障范圍和支付標準。在確保整合后城鄉居民基本醫保現有待遇不降低的前提下，合理確定門診和住院起付標準、最高支付限額和支付比例。調整完善不同級別醫療機構的差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構和中醫藥服務醫保支付比例。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。進一步完善門診統籌，城鄉居民實行統一的門診政策待遇，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩過渡與緊密銜接。
(四)統一醫保目錄。
2016年12月底前，管理體制已歸口統一管理的市(州)，先行制定出臺市(州)統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄;管理體制未歸口統一管理的市(州)，暫按原城鎮居民醫保目錄和原新農合目錄執行。各地制定城鄉居民基本醫保藥品目錄和醫療服務項目，應按照國家和省基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上進行調整，做到種類基本齊全、結構總體合理，確保滿足基本醫療需求。不斷完善醫保目錄管理辦法，結合臨床用藥和診療實際需求，實行城鄉居民基本醫保藥品動態調整。
(五)統一定點管理。
到2016年12月底，管理體制已歸口統一管理的市(州)，先行制定出臺市(州)統一的城鄉居民醫保定點機構管理辦法;管理體制未歸口統一管理的市(州)，暫按原有規定執行。按照先納入、后規范的原則，將現有城鎮居民醫保和新農合定點機構整體納入城鄉居民基本醫保定點范圍。強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。為推進基層首診，優先將基層醫療機構納入定點范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市(州)級定點醫療機構的協議管理。
(六)統一基金管理。
城鄉居民基本醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。在管理體制未統一歸口的市(州)，分別由衛生計生、人力資源和社會保障部門管理城鄉居民基本醫保基金。
基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余原則，確保應支付費用及時足額撥付給定點機構，合理控制基金當年結余率和累計結余率。制度整合期間，城鎮居民醫保基金和新農合基金出現累計結余虧空的，由原統籌地人民政府負責解決，不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。
強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度。基金管理和使用接受財政、審計、監察和社會監督。
三、理順管理體制
鼓勵各市(州)理順基本醫保管理體制、統一行政管理職能、整合經辦機構、實行歸口管理。充分利用城鎮居民醫保和新農合的現有資源，將城鄉居民基本醫保管理職能、機構、編制、人員、基金、資產、文書檔案、數據資料、信息系統等，整體移交一個部門或機構統一負責管理經辦。整合過渡期間原經辦機構要做好農村和城鎮居民的參保、費用征收、報銷、結算和支付等工作，參保(合)人員醫療費用結算按照原渠道、原標準執行。進一步改進管理辦法和服務手段，加強培訓和績效考核，優化經辦流程和服務，完善經辦機構內外部監督制約機制，為城鄉居民提供一體化的經辦服務。
條件成熟的市(州)在確保基金安全和有效監管的前提下，要積極探索以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與城鄉居民基本醫保的經辦服務。
四、提升服務效能
(一)提高統籌層次。
城鄉居民醫保制度應實行市(州)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統、就醫結算和管理流程等重點工作穩步推進。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣(市、區)的經濟發展和醫療服務水平，實行基金分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。2016年底實現省內異地就醫即時結算，積極開展跨省就醫結報。
(二)完善信息系統。
按照標準統一、資源共享、服務延伸的要求，整合現有信息系統并升級改造，逐步建立覆蓋城鄉基本醫療保險的管理信息系統，為城鄉居民基本醫保制度運行和功能拓展提供支撐。城鄉居民基本醫保制度整合期間，原城鎮居民醫保信息系統和新農合信息系統同時運行，同時補充、核實和規范基礎數據，并健全醫保信息系統數據標準和運行規范，為信息系統的整合做好準備。推動城鄉居民基本醫保信息系統與定點醫療機構、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享。支持業務統一經辦、數據統一管理。在安全可控的前提下，做好城鄉居民基本醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。推行“互聯網+醫保”益民服務，方便群眾參保登記、繳費和就醫結算，提高參保人員就醫便利化程度。
在管理體制未統一歸口的市(州)，衛生計生、人力資源和社會保障部門要改造現有信息系統，實現系統之間數據交換和共享。
(三)完善支付方式。
在全面實行和完善醫保付費總額控制的基礎上推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、按疾病診斷分組(DRGS)付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，引導參保居民到基層醫療衛生機構就醫，推進公立醫院改革、醫療服務價格調整、藥品價格改革、醫保支付標準等醫改政策落實，促進分級診療制度建設，加快形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
(四)加強醫療服務監管。
完善城鄉居民基本醫保服務監管辦法，充分運用協議管理和法律手段，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，加強醫保智能監控系統建設，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。
五、組織實施
(一)加強組織領導。
整合城鄉居民基本醫保制度是深化醫改的一項重點任務，各級人民政府要高度重視，將整合城鄉居民基本醫保制度納入全面深化改革總體部署，加強組織領導，統籌協調推進。各級醫改領導小組要切實負起責任，及時研究解決整合過程中的問題，確保整合工作平穩有序推進。
(二)明確工作責任。
各市(州)要于2016年12月底前出臺具體實施方案，2017年起開始實施。各地人力資源社會保障、衛生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民基本醫保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用;醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。
(三)注重宣傳引導。
堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民基本醫保的重要意義和整合后的具體政策，合理引導社會預期。要認真做好相關工作，積極化解可能出現的矛盾，確保整合工作順利推進。
四川省人民政府
2016年12月27日
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